出前講座申込フォーム

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。（※は必須項目です。）

※ 学校名・団体名	例）創生高等学校
※ 担当者名	例）医療　太郎
※ 担当者名フリガナ	例）イリョウ　タロウ
※ 希望日	※ご希望日の1カ月前までにお申込みください。お申込み後、大学スタッフよりご担当者へ連絡をいたします。 ※担当教員の授業スケジュールや学内行事によりお受けできない場合があります。
※ 希望時間	例）14:00～15:30
※ 希望講座	例）理学療法学の分野「14 運動時の持久力を評価・向上させるには」
※ 対象者（対象学年等）	例）2学年、保護者等
※ 対象人数	例）30名程度
※ 会場	例）創生高等学校多目的教室
※ プロジェクター、スクリーンの利用について	利用可利用不可
※ ご連絡先（TEL）	ハイフンなしで入力例）024629XXXX
※ ご連絡先（メールアドレス）	※こちらに入力したメールアドレス宛にご連絡いたします。 ※迷惑メール等のフィルタリングをかけている方は本学からのメールが受信できるようにドメイン指定受信で「@isu.ac.jp」を許可するように設定してください。
※ 確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
その他、ご希望等ありましたら入力してください。

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